42种新农合大病保障病种将纳入大病保险

　　中国吉林网讯 记者 王小野 13日,省卫生计生委官网发布《吉林省人民政府办公厅关于进一步完善城乡居民大病保险制度的实施意见(征求意见稿)》,再次面向社会公开征求意见。

　　主要目标

　　2016年,不断完善大病保险制度,加快建立城乡统一的大病保险制度。对贫困人口实行大病保险倾斜政策,提高大病保险托底保障的精准性。

　　2017年起,大病保险起始支付比例由50%提高到55%。大病保险与医疗救助等制度互补联动,有效防止因病致贫、因病返贫发生。探索实行按病种扩大大病保险合规医疗费用范围,提高大病保险精准保障水平。

　　到2020年,大病保险制度更加完善,与基本医保、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度更加紧密衔接,筑牢全民基本医疗保障网底,更好地满足人民群众健康需求。

　　筹资标准

　　以上一年度(或周期)大病保险运行数据和效果为主要依据,综合考虑我省经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平等因素,通过分析和精算,合理确定本年度(或周期)大病保险人均筹资额度。

　　资金来源

　　按照大病保险年度筹资标准从城乡居民基本医保基金中划出一部分作为大病保险资金。大病保险资金首先从城乡居民基本医保基金结余中筹集,如结余不足或没有结余,则在年度筹集的城乡居民基本医保基金中予以安排,确保大病保险资金按标准及时筹集到位。具体办法由省财政厅会同省人力资源社会保障厅、省卫生计生委研究制定。

　　统筹方式

　　继续实行大病保险省级统筹。按照《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)精神,统筹推进城镇居民大病保险和新农合大病保险在筹资标准、保障待遇、医保目录、基金管理以及经办服务等方面的统一。

　　保障对象

　　大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人。参保人患大病发生的高额医疗费用,由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。

　　大病标准

　　以省统计局公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入作为主要测算依据,确定本年度高额医疗费用界定标准,以此作为大病保险年度起付标准。

　　适当扩大支付范围

　　2016年,大病保险合规医疗费用继续按现行规定执行。城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录整合后,执行新的药品和医疗服务支付范围。2017年起,每年选择若干个主要产生高额自付医疗费用的疾病病种,按照临床必须、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,将其治疗所需的目录外药品或医疗服务项目纳入大病保险合规医疗费用范围。逐步将我省42种新农合大病保障病种纳入大病保险,推动实现新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

　　逐步提高支付比例

　　大病保险对参保人一个自然年度内个人累计负担的住院(含门诊特定疾病)合规医疗费用超过年度起付标准部分,按照费用高低分段制定大病保险支付比例,费用越高支付比例越高,并设定最高支付比例和最高限额。2016年继续执行50%的起始支付比例和分段支付比例;2017年起,起始支付比例提高到55%,分段支付比例相应调整,最高不超过80%。

　　对贫困人口实行大病保险倾斜政策

　　按照《吉林省委省政府关于全面推进脱贫攻坚的实施意见》(吉发〔2015〕31号)要求,2016年起,对全省建档立卡精准扶贫对象,实行大病保险起付标准下调40%和分段支付比例提高5%的倾斜政策,进一步减轻贫困人口个人医疗费用负担,努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

　　由商业保险机构承办大病保险

　　采取政府购买保险服务的方式,将新农合大病保险业务和城镇居民大病保险业务分别交由商业保险机构承办。大病保险投保人为城乡居民基本医保省级经办机构,被保险人为全省城乡居民基本医保参保人员,受益人为被保险人本人。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税,免征保险业务监管费。2016年至2018年,按照国家规定,试行免征保险保障金。

　　建立动态调控机制

　　按照收支平衡、保本微利和共担风险、持续发展原则,同步建立大病保险盈余合理调控机制和亏损风险分担机制。在一个保险年度(自然年度)内,大病保险险种盈亏率在±3%(含)之间,由承办商业保险机构独享收益或承担全部亏损。盈余率在3%-5%(含)之间,盈余总额的30%划归承办商业保险机构收益,70%返还城乡居民基本医疗保险基金;盈余率5%以上部分全部返还城乡居民基本医疗保险基金。亏损率在3%-5%(含)之间,由承办商业保险机构和城乡居民基本医疗保险基金按照各50%比例分担亏损额。因政策调整等不可抗力导致亏损率达到5%以上时,由省人力资源社会保障厅、省卫生计生委会同省财政厅、吉林保监局共同商承办商业保险机构提出解决方案。

　　实现即时结算

　　承办商业保险机构要加快实现与省内医保经办机构、定点医疗机构的服务衔接,建立安全、规范、高效的大病保险管理信息系统,优化管理模式,简化报销手续,积极推动异地核查和即时结算,为大病患者提供“一站式”即时结算服务。充分发挥城乡居民基本医保经办管理和商业保险机构的行业网络优势,提供大病保险“一站式”服务。2016年在全面实现大病保险省内异地即时结算的基础上,加快推进省际间大病医疗费用异地核算和即时结报工作,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

　　完善商业健康保险产品

　　鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供医疗保险、疾病保险、意外伤害保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等多样化的健康保险产品,进一步满足城乡居民多层次的医疗保障需求。2016年探索将新农合意外伤害补偿业务以购买商业健康保险方式委托商业保险机构承办。

　　《吉林省人民政府办公厅关于进一步完善城乡居民大病保险制度的实施意见(征求意见稿)》面向社会公开征求意见。

　　联系电话:(0431)88905634;电子信箱:jlswstygb@126.com。